性别

男

民族

汉族

出生日期

1996.01.01

政治面貌

团员

任何学生干部职务

宿 舍 号

家庭详细住址

个人电话

家庭电话

爱好及特长

是否经认定为家庭

经济困难学生

□是 □否

拟申请勤工助学岗位（校内）

（限写一个）

是否服从调配

□是 □否

勤工助学工作意向（校外）

申请原因：

1.家庭经济困难，想自己挣点生活费；

2.生活节俭无不良生活习惯和奢侈消费行为；

3.想体验边学习边工作的生活。

本人在参加勤工助学工作中，严格遵守学院的相关规定，同时认真履行岗位职责。

学生签名：

年 月 日

课余时间：（包括周六、周日）

(请另附详细课余时间表)

辅导员意见：

签名：

年 月 日

用工部门意见：

盖章：

年 月 日

学生资助管理中心意见：

盖章：

年 月 日